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湖北省高等教育自學考試考生健康狀況報告表

來源: 整編:湖北自考網 發表時間:2020-08-27 09:21:16 【湖北自考網:湖北自學考試門戶網】

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湖北省高等教育自學考試考生健康狀況報告表

(每場考試一張,請考生在考前如實填寫,考試入場時上交給考點檢查人員)

一、基本信息

姓名:    性別:  身份證號:

聯系電話(健康碼手機號):  準考證號:

常居地:            省              市            (區/縣)

非湖北省常住考生來湖北乘坐的交通工具以及相關信息(班次、時間):

二、健康狀況

1、當前本人健康碼是否為綠碼狀態。      □ 是  □否

2、是否是既往感染者(確診病例或無癥狀感染者) 是□   □否

3、過去14天內是否接觸過新冠肺炎確診病例、疑似病例或無癥狀感染者。      □ 是  □否

4、過去14天內是否有國內疫情中高風險地區或國(境)外旅居史。       □ 是  □否

5、過去14天內是否≥37.3℃)、咳嗽、乏力、咽痛、胸悶、腹瀉等相關癥狀。有發熱(       □ 是  □否

“是”的考生,應根據當地衛健委的疫情防控需求及各考點實際情況,注:凡選擇提供相應證明材料及報告,服從現場工作人員疫情防控工作管理,方可參加考試。

三、考生承諾

我已閱讀并了解本次考試的疫情防控要求,并確認填寫內容真實、準確、完整、有效,如有虛假愿承擔由此引起的一切后果及相應法律責任。

 

考生簽名:                       日期:

點擊:下載原附件

 

 

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